Начиная с бронзового века, люди фиксировали случаи витилиго и пытались его вылечить. «3400 лет назад древние индийские тексты, называемые Ведами, конкретно писали о витилиго и описывали, как его лечить», — пишет Джон Харрис, доктор медицинских наук, директор и основатель клиники и исследовательского центра витилиго Медицинской школы Массачусетского университета. «Есть две причины, почему это важно. Во-первых, это заболевание долгое время подвергалось стигматизации и остается стигматизированным до сих пор. Во-вторых, использованный ими препарат — семена растения под названием Psoralea corylifolia — содержал химическое вещество псорален, который до сих пор используется в терапии витилиго. По сути, мы используем терапию, которой уже тысячи лет. Вот что делает новые одобрения лечения такими острыми».
Однако, несмотря на долгое ожидание, у пациентов с витилиго и их дерматологов может появиться надежда. «Это самый захватывающий период за мою 30-летнюю практику, когда дело касается витилиго» — сказал Амит Пандия, доктор медицинских наук, президент Глобального фонда витилиго. «До недавнего времени у нас не было одобренных FDA методов лечения витилиго. Теперь мы это делаем, и на подходе еще больше».
В 2022 году FDA одобрило руксолитиниб для местного применения, ингибитор Янус-киназы (JAK), для лечения несегментарного витилиго у пациентов в возрасте 12 лет и старше.
Руксолитиниб для местного применения ранее был одобрен в 2021 году для лечения атопического дерматита. Однако, по словам доктора Пандьи, использование ингибиторов JAK для лечения витилиго является недавней разработкой. «Мы даже не знали, что ингибиторы JAK будут полезны для лечения витилиго, примерно 10 лет назад», — сказал он. «Мы уже давно боремся с витилиго с помощью других методов лечения — стероидов, местных ингибиторов кальциневрина и фототерапии, — которые имеют свой собственный механизм действия. Это совершенно новый механизм действия, который может оказаться более эффективным и важным в лечении витилиго, чем тот метод, который мы лечили раньше».
В 3-й фазе исследований руксолитиниба через 24 недели 30% пациентов, получавших лечение два раза в день, достигли как минимум 75%-го улучшения индекса оценки площади витилиго на лице (F-VASI75). Через 52 недели у 50% пациентов наблюдалось улучшение. Наиболее распространенными побочными эффектами были прыщи в месте нанесения и раздражение кожи. «В целом это было очень хорошо перенесено. Пациентам это нравится. Его можно применять на любом участке тела, включая веки, и вам не придется беспокоиться о некоторых побочных эффектах, как при использовании стероидов», — сказал доктор Пандья.
В клинических исследованиях руксолитиниб показал лучшие результаты на лице, тогда как поражения на руках и ногах показали наименьшее улучшение. Пациенты с витилиго на участках тела, регулярно подвергающихся воздействию солнца и с пигментированными волосами, так же, как правило, являются лучшими кандидатами на лечение руксолитинибом. Благодаря дальнейшим исследованиям мы также видим лучшие результаты при использовании руксолитиниба, когда мы добавляем к нему фототерапию. Организму действительно необходимо определенное количество света, чтобы меланоциты репигментировали кожу. Это одна из причин, почему лицо лучше реагирует, поскольку в повседневной жизни оно подвергается большему воздействию света.
Еще больше ингибиторов JAK в разработке
Хотя руксолитиниб для местного применения является первым, одобренным FDA ингибитором JAK для лечения витилиго, он вряд ли будет последним. Три пероральных ингибитора JAK в настоящее время проходят фазу 3 клинических испытаний при витилиго: ингибитор JAK3 ритлецитиниб (утвержден в июне 2023 года для подростков и взрослых с тяжелой очаговой алопецией), ингибитор JAK1 упадацитиниб (утвержден в январе 2021 года для лечения атопического дерматита) и ингибитор JAK1 поворцитиниб.
«Это важно, потому что нам нужна системность», — сказал доктор Харрис. «Если вы используете местное средство, оно разрешено только для покрытия до 10% площади вашего тела, а у людей часто бывает больше. Кроме того, если витилиго активно распространяется, местное применение не поможет. Например, если у вас на спине появилось новое пятно, местное средство не предотвратит этого, потому что вы наносите местное средство только на то место, где вы видите болезнь. Однако, если у вас есть таблетка, которую вы принимаете, вы можете вылечить витилиго и предотвратить его распространение на другие области. Это один из важных ключей к продвижению вперед — наличие в нашем арсенале системного перорального лечения».
Ингибирование IL-15: путь к предотвращению рецидивов?
Помимо ингибиторов JAK, исследователи витилиго также обратили свое внимание на ингибирование интерлейкина-15 (IL-15), чтобы решить проблему высокой частоты рецидивов среди пациентов с витилиго после прекращения терапии. «При нынешних методах лечения у нас нет хорошей длительной ремиссии. Когда вы прекращаете лечение, витилиго часто возвращается на том же месте» — сказал доктор Пандья.
В исследованиях на животных исследователи обнаружили, что резидентные Т-клетки памяти были причиной рецидива витилиго после терапии. «Витилиго рецидивирует примерно в 40% случаев в течение года после прекращения лечения. Это говорит нам о том, что здесь есть память; кожа помнит, что у нее должно быть витилиго» — объяснил доктор Харрис, соавтор исследования. «При витилиго Т-клетки проникают в кожу и убивают меланоциты, думая, что они от чего-то защищают. После этого они оставляют некоторые клетки в качестве ячеек памяти на случай, если предполагаемая угроза когда-нибудь вернется в это место». Хотя ингибиторы JAK и другие методы лечения могут разрушать цитотоксические Т-клетки, вызывая потерю пигментации кожи, наблюдаемую при витилиго, они не предотвращают и не удаляют резидентные Т-клетки памяти, которые возобновляют активность после прекращения лечения. «Ингибиторы JAK не удаляют эти клетки. Они их просто выключают», — сказал доктор Харрис. «Однако мы обнаружили, что этим резидентным Т-клеткам памяти для выживания необходим IL-15. В модели на мышах, когда мы заблокировали IL-15, витилиго не только улучшилось, но и стерло память клеток, оставшихся в коже, предотвращая рецидив».
В настоящее время проводятся исследования, чтобы определить, может ли ингибирование IL-15 лечить витилиго у людей. Если мы сможем заставить эти клетки исчезнуть, сигнал, который привлекает иммунные клетки к коже и вызывает разрушение меланоцитов, исчезнет».
Роль традиционных методов лечения
Поскольку многообещающие новые методы лечения становятся доступными и развиваются, имеют ли место традиционные методы лечения витилиго? Эксперты сходятся во мнении: ответ — да.
«Фототерапия действительно является основой», — сказал доктор Пандья. «Лечение витилиго — многоэтапный процесс. Вы не можете просто использовать одну группу лечения изолированно. Во-первых, мы хотим остановить атаку Т-клеток на кожу и рассеять их, используя ли это стероиды, местные ингибиторы кальциневрина, ингибиторы JAK, пероральные ингибиторы JAK или даже пероральные стероиды. Однако затем вам необходимо стимулировать меланоциты, чтобы они заселили кожу и вернули ей цвет. Сейчас единственное, что может помочь в этом — это фототерапия».
